[메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 의료개혁 2차 실행방안에서 언급한 비급여 적정관리체계를 위한 '관리급여'를 건강보험정책심의위원회에서 보고한 것으로 나타났다.

이날 대한의사협회는 관리급여에 대해 반대 의견을 제시했고, 보건복지부 역시 일단 접수한 뒤 보완하기로 한 것으로 나타났다.

22일 보건복지부는 박민수 제2차관 주재로 2025년 제10차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.

이날 건정심에서는 그간 의료계가 우려를 제기했던 '관리급여' 추진에 대한 내용이 보고됐다.

지난 3월 정부는 의료개혁 2차 실행방안을 통해 '비급여 적정관리 혁신방안'의 방법으로 과잉 우려가 큰 비급여에 대한 적정 관리체계로서 '관리급여'를 신설할 필요가 있다고 발표한 바 있다. 

복지부는 "실손보험과 결합돼 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여를 적정하게 관리할 필요가 있다는 문제가 지속적으로 제기되고 있다"며 "그간 비급여는 시장 자율 영역으로 보았기에 일부 의료적 필요도를 넘어 반복 이용·공급되는 비급여의 가격·진료기준 등 적정 사용 여부에 대한 관리가 어려웠다"고 설명했다.

이에 복지부는 과잉 우려 큰 일부 비급여를 치료에 필수적인 일반적인 급여와 다르게 적정 이용 관리로 인한 사회적 편익을 고려해 급여(관리급여)로 조정해 가격, 급여기준을 설정하고 95%의 본인부담률을 적용하는 안을 보고한 것으로 나타났다.

구체적인 관리급여 대상은 비급여 보고제도 및 상세내역 조사 등을 통해 비급여 항목별 진료비·진료량 및 증가율, 가격 편차 등을 모니터링해 의료계, 환자·수요자단체, 전문가 등이 참여하는 논의기구인 '비급여 관리 정책협의체'에서 치료 필수성, 사회적 편익, 재정적 부담 등을 종합적으로 논의하여 관리급여 항목을 선정한다.

'비급여 관리 정책협의체'에서 선정한 항목은 요양급여 관련 위원회의 평가 후 건정심을 통해 관리급여 대상 항목 및 가격, 급여기준을 최종 결정한다는 방안이다.

관리급여에 대해서는 이용량 변화 및 재정부담 수준 등 관리급여 지정의 효과, 풍선효과 여부 등을 매년 모니터링하고, 적합성평가위원회의 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정할 계획이다.

복지부는 "남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것으로 기대한다"며 "적정한 비급여 관리를 통해 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립기반을 마련할 것"이라고 밝혔다.

다만, 보고된 '관리급여'는 의결사항이 아니라 보고사항으로 의협이 직접나서 반대의견을 밝힌 것으로 나타났다.

의협은 "관리급여의 가장 큰 문제인 비급여를 급여권으로 가지고 오는 것과 선별급여를 다루는 적정성평가위원회의 성격과 맞지 않음에도 관리급여의 거버넌스를 적평위로 둔 것에 대해 반대 의견을 제시했다"며 "새로운 거버넌스를 만들어달라고 요구했다"고 전했다.

의협은 "박민수 차관 역시 의협의 의견에 수긍했고, 관리급여안은 일단 접수한 뒤 보완하자고 언급했다"며 "이번 건정심을 통해 관리급여 시행을 최종적으로 결정한 것은 아니다"라고 선을 그었다.

이날 건정심에서는 화상, 수지접합, 분만, 소아, 뇌혈관 등 필수진료에 특화된 전문역량을 갖추고, 24시간 진료 등 필수 기능을 수행하는 경우 해당 기능에 대한 보상 강화 내용도 의결했다.

지금까지는 특정질환에 대한 24시간 진료서비스를 제공하더라도 응급의료센터 등으로 지정받지 않은 경우에는 24시간 진료에 대한 보상이 없었다.

앞으로는 필수진료에 특화된 전문성을 갖추고 24시간 진료 등 필수기능을 수행하는 경우에는 필수특화기능에 합당한 보상을 받게된다.

구체적으로 24시간 진료에 따른 지원금을 지원하고 24시간 진료 실적, 응급환자 전원 수용률, 상급종합병원, 포괄2차병원, 지역 병·의원 등과 진료협력 등 성과에 대한 지원도 시행될 예정이다.

공급 감소 분야인 화상, 수지접합, 수요 감소 분야인 분만, 소아, 골든타임 내 치료가 필요한 뇌혈관을 대상으로 동 시범사업을 우선적으로 추진하고, 향후 필요분야를 지속적으로 발굴하여 단계적으로 확대할 계획이다.

복지부는 "화상, 수지접합 등 환자에게 꼭 필요한 의료를 적시에 공백없이 제공하기 위해 필수특화 기능에 대한 보상을 추진한다"며 "상급종합병원, 포괄2차 병원과 연계한 지역완결적 의료체계 구축에 도움이 될 것"이라고 밝혔다.